Колоноскопия (лат. colon ободочная кишка + по гречески skopeo наблюдать, исследовать) — наглядное обследование внутренней поверхности толстой кишки и проведение лечебных манипуляций при помощи специальных эндоскопов (колоноскопов).
Первые попытки эндоскопического исследования ободочной кишки были предприняты Деддишем и Форуетером (М. Deddish, W. Fairweatner) в 1953 и заключались во введении в просвет кишки после ее резекции или через специальное колотомическое отверстие ректоскопа или торакоскопа. Но этот метод не нашел огромного распространения из-за опасности развития осложнений.
Появление гибких эндоскопов с волоконной оптикой открыло перспективы для эндоскопического исследования толстой кишки (фиброколоноскопии). Первым о применении фиброволоконного эндоскопа для обследования толстой кишки сообщил Терилл (R. Turell, 1963), который вводил неуправляемый эндоскоп по специальным трубкам. Способы введения эндоскопа в толстую кишку по особенному зонду, проведенному через рот до заднепроходного отверстия, а также по тонкой синтетической струне, проводимой через инструментальный канал колоноскопа, не получили распространения. Существенными недостатками методов чрескишечной интубации являются длительность пассажа проводника и невозможность применения его при препятствиях в кишечнике.
Создание колоноскопов с управляемым дистальным концом сделало возможным ретроградное проведение эндоскопа во все отделы толстой кишки без проводников и направителей.
Показания к колоноскопии определяются ее высокими диагностическими возможностями; с ее помощью можно проводить ряд лечебных манипуляций.
Плановая диагностическая колоноскопия показана:
1) при подозрении на возможное заражение толстой кишки, когда клинические, лабораторные и рентгенологические данные не позволяют достоверно установить диагноз;
2) при предраковых заражениях толстой кишки;
3) пациентам, перенесшим операцию по поводу опухоли толстой кишки, находящимся на диспансерном учете;
4) больным, которым необходимо для уточнения диагноза провести гистологические исследование слизистой оболочки кишки (колонобиопсия).
Экстренная диагностическая колоноскопия показана: 1) при острых хирургических заболеваниях толстой кишки, основным симптомом которых является кишечное кровотечение; 2) при толстокишечной непроходимости, когда обычные методы экстренной диагностики не позволяют установить причину ее и локализацию; 3) при инородных телах толстой кишки.
Лечебная колоноскопия показана для проведения с помощью колоноскопа лечебных манипуляций — удаление инородных тел, электрокоагуляция или электроэксцизия полипов, остановка кровотечения, прицельное введение лекарственных препаратов и др.
Противопоказания к колоноскопии обусловлены общими и местными причинами. К общим относятся резко выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, коматозные состояния. Относительными противопоказаниями являются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, перенесенные инфаркты и инсульты.
Местные противопоказания — заболевания и состояния толстой кишки, при которых имеется повышенная опасность нарушения целостности стенки кишки (запущенные формы язвенного колита, выраженный дивертикулит, первые дни после операций на кишке), острые воспалительные заражения аноректальной зоны.
Колоноскопы. Эндоскопические приборы, предназначенные для осмотра толстой кишки, сконструированы по тем же принципам, что и другие эндоскопы, отличаются от них лишь диаметром и длиной главной части.
В зависимости от длины рабочей части колоноскопы делятся на сигмоскопы (длина до 1100 мм) и собственно колоноскопы (длина 1000— 1900 мм). Дистальный конец колоноскопов имеет оптическую систему прямого обзора и может быть активно изогнут в одной или двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Все Приборы оборудованы автоматической системой подачи и отсасывания воздуха и жидкостей, инструментальным каналом и мощным «холодным» источником света.
Для выполнения различных хирургических манипуляций используют специальные колопоскопы с двумя инструментальными каналами. Современные эндоскопы позволяют проводить фото- и киносъемку, делать видеомагнитофонные записи.
Подготовка больного. Эффективность колоноскопии во многом зависит от подготовки больного к исследованию. При плановой колоноскопии подготовка начинается за несколько дней до обследования — назначают щадящую бес шлаковую диету. Накануне исследования днем пациенту дают 20—55 г касторового масла, после стула производят очистительную клизму. На ночь повторно ставят очистительную клизму или (но показаниям) сифонную клизму. Подготовка к экстренной К. ограничена во времени, исследование проводят через 30—60 мин. после одной или двух сифонных клизм.
Премедикация и обезболивание не унифицированы. Большинство специалистов применяют медикаментозную подготовку различными сочетаниями седативных средств, анальгетиков и спазмолитиков. К общему обезболиванию многие исследователи относятся отрицательно, т. к. считают очень важным сохранение постоянного контакта с больным во время К.
Техника. Эндоскопическое исследование толстой кишки является технически сложной процедурой, которую производят два человека: врач, осуществляющий управление системами колоноскопа, и медсестра, которая помогает в проведении аппарата по кишечнику, при взятии биопсии, эндоскопических манипуляциях. Пациента ложат на левый бок с присоеденными к животу ногами, после чего конец прибора вводят в ампулу прямой кишки. Непосредственно перед введением рабочую часть прибора колоноскопа покрывают мыльным р-ром или вазелиновым маслом. Положение больного на левом боку наиболее благоприятно для прохождения прибора по сигмовидной ободочной кишке. Введение прибора в вышележащие отделы толстой кишки и дальнейшее исследование осуществляют в положении пациента на спине. Чтобы свести до минимума у пациента неприятные ощущения, возможные при исследовании, инсуффлировать воздух следует только до расправления стенок кишки непосредственно перед дистальным концом колоноскопа. Избыточно введенный в толстую кишку воздух должен быть аспирирован.
Проведение колоноскопа по кишке следует осуществлять под постоянным визуальным контролем. Введение инструмента вслепую, даже под рентгенологическим контролем таит в себе опасность повреждения кишки. Необходимо постоянно видеть просвет кишки и удерживать подвижный дистальный конец в середине просвета кишки, что достигается манипулированием ручками управления колоноскопа.
Если сигмовидная ободочная кишка образует несколько петель, то проведение прибора затруднено, т. к. не происходит передачи поступательного движения конца колоноскопа, а усилие направлено на сгибание его, при этом почти весь колоноскоп располагается в сигмовидной ободочной кишке, растягивая ее, натягивает брыжейку, что вызывает боли. В этом случае оказывается полезным прием «выпрямления кишки». Конечную часть эндоскопа поворачивают за угол, образуемый переходом нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную, быстро сгибают или выпремляют поперек просвета кишки, чем достигается его фиксация, затем эндоскоп медленно извлекают, постоянно контролируя фиксированность дистального конца в достигнутом отделе кишки наглядно или рентгенологически. Но помимо этого сигмовидная ободочная кишка сгибается на колоноскопе и выпрямляется. Весь промежуток кишки уменьшается в несколько раз, колоноскоп выпрямляется, что обеспечивает хорошую передачу поступательного движения, и колоноскоп может быть легко проведен в вышележащие отделы кишки.
Значительные трудности могут появится при проведении прибора по поперечной ободочной кишке, где также возможно петлеобразование, при к-ром кишка опускается до малого таза. В подобных случаях можно, приподняв ножной конец стола, провести прием «выпрямления» кишки, аналогичный вышеописанному для сигмовидной ободочной кишки. При поворачивании прибора через правый (печенный) изгиб ободочной кишки нужно возможно сильное выпрямление дистальных отделов толстой кишки, а иногда и изменение положения больного на столе. По полученной восходящей ободочной кишки дальнейшее проведение колоноскопа вплоть до верхушки слепой кишки и ее осмотр (цекоскопия) обычно не представляют трудностей. Коловоскопом можно осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки (илеоскопия). Однако обнаружение илеоцекального клапана (оаугиниевой заслонки) часто затруднено, т. к. он маскируется складками слепой кишки. Иногда при проведении колоноскопа и для выведения отдельных участков кишки в поле зрения становится необходимой пальпация прибора и кишки через переднюю брюшную стенку, введение в инструментальный канал упругого проводника.
В связи с тем, что ободочная кишка может значительно растягиваться, выносить суждение о локализации патологического очага следует не по длине введенной части колоноскопа, а по месту нахождения дистального конца колоноскопа. Это можно определить по особенностям эндоскопической картины, путем пальпации прибора через переднюю брюшную стенку, по зоне трансиллюминации, данным рентгеноскопии брюшной полости.
Эндоскопическая картина различных отделов ободочной кишки. Слизистая оболочка сигмовидной ободочной кишки розовой окраски с четко прослеживающийся нежной сосудистой сетью в подслизистой основе. При раздувании кишки воздухом просвет ее принимает цилиндрическую форму, но т. к. кишка постоянно изгибается в различных направлениях, то просматривается она на глубину 3—6 см. Полулунные складки слизистой оболочки довольно широкие, закруглены, плавно переходят одна в другую и имеют поперечное и косопоперечное направление. Переход нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную определяется по резкому изгибу кишки и выраженной в этом месте поперечной складке. Нисходящая ободочная кишка имеет характерный вид длинного прямого туннеля, ход которого удается обычно видеть сразу на всем протяжении, т. е. на 20— 25 см. Слизистая оболочка ее по цвету мало отличается от цвета сигмовидной ободочной кишки, просвет округлой формы, складки выражены не резко, находятся в поперечном направлении и чередуются равномерно. Левый изгиб ободочной кишки определяется но резко выраженной косо- поперечной складно, за к-рой скрыт вход в поперечную ободочную нитку. Просвет поперечной ободочной кишки, в отличие от нижележащих отделов, имеет довольно четко выраженную треугольную форму с равномерно чередующимися глубокими и остроконечными складками слизистой оболочки. В области правого изгиба ободочной кишки просвет кишки несколько расширяется, складки имеют нечетко выраженное косопоперечное спиралеобразное направленно. Восходящая ободочная кишка имеет цилиндрическую форму и несколько- больший диаметр, чем поперечная ободочная кишка. Слизистая оболочка этого отдела более яркого розового цвета, с выраженным густым сосудистым рисунком, образует мягкие, идущие в поперечном направлении складки. Ход восходящей ободочной кишки удается видеть на значительном протяжении. В области слепой кишки цвет слизистой оболочки становится темнее, просвет значительно расширяется (до 6—8 см), гаустрация выражена, складки остроконечные, идут как в продольном, так и в поперечном направлении. На вершине этих складок, на медиальной стенке слепой кишки, отступя примерно 5 см от купола, открывается вход в подвздошную кишку. Сам илеоцекальный клапан имеет щелевидную, воронкообразную или переходную между ними форму. В одном па углублений между складками купола слепой кишки определяется устье червеобразного отростка, представляющее собой углубление диаметром 2—3 см, по цвету не отличающееся от окружающей слизистой оболочки.
После введения колоноскопа за илеоцекальный клапан удается осмотреть от 10 до 30—40 см терминального отдела подвздошной кишки. Слизистая оболочка тонкой кишки ярко-розового, почти красного цвета, складки ее мелкие, волнообразные, сосудистая сеть чрезвычайно густая и тонкая.
Колоноскопические признаки заболеваний толстой кишки.
Злокачественные опухоли толстой кишки эндоскопически подразделяются на три основные формы: полиповидный рак, раковая язва и инфильтративный рак, наблюдаются и смешанные формы. Цвет раковой опухоли варьирует от ярко-розового или багрово-красного до синюшно-зеленого, что зависит от воспалительных, некротических процессов, наложений слизи, крови, фибрина. Ранние формы рака наблюдаются в виде небольших изъявлений или полиповидных образований. При диагностике их большое значение имеет биопсия.
Полиповидный рак представляет собой бугристую опухоль на широком основании, выступающую в просвет кишки, часто покрытую слизью и фибрином, на ней возможны поверхностные изъязвления.
Раковая язва имеет вид грубой каллезной язвы, выступающей в просвет кишки. Язва имеет подрытые края, дно ее выполнено некротизированными тканями. Вокруг язвы, как правило, наблюдается выраженное перифокальное воспаление.
Инфильтративный рак, захватывая значительные по протяженности участки, характеризуется преимущественно диффузным инфильтративным ростом, обусловливающим превращение кишки в ригидную трубку с толстыми деформированными стенками.
Доброкачественные опухоли. Наиболее часто наблюдаются полипы слизистой оболочки. Они могут быть одиночными, групповыми, множественными и локализоваться во всех отделах толстой кишки. Колоноскопия позволяет установить характер роста полипов на ножке, на широком основании, их размеры развивающиеся осложнения. Аденоматозные полипы обычно имеют гладкую, ровную, блестящую поверхность, мало отличаются по цвету от окружающей слизистой оболочки, часто множественные. Ворсинчатые полипы имеют неправильную форму, мелко дольчатую поверхность, напоминающую цветную капусту, ярко-розовую окраску. Полипы большого размера обычно имеют бугристую поверхность, часто с изъязвлениями, фибринозными или гнойно-не критическими налетами; они отличаются выраженной кровоточивостью, инфильтрацией слизистой оболочки вокруг него, что делает его весьма похожим на злокачественную опухоль. Дифференциальной диагностике помогает применение хромоколоноскопии — окраски слизистой оболочки кишки и полипа раствором метиленового синего. Окончательный диагноз ставят после биопсии полипа.
Дивертикулы толстой кишки выглядят мешотчатыми или воронкообразными углублениями, располагающимися между полулунными складками слизистой оболочки. Шейка дивертикула имеет округлую или овальную форму. Слизистая оболочка кишки без четких границ переходит в слизистую оболочку, покрывающую полость дивертикула.
Колиты. При воспалении толстой кишки изменяются вид слизистой оболочки, ее сосудистый рисунок, складчатость, перистальтика. При Колоноскопии по характерным признакам можно выявить катаральные, катарально- эрозивные, атрофические и субатрофические колиты. Эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите разнообразна и зависит от степени поражения кишки, его распространенности и соотношения деструктивных и репаративных процессов. При легком течении болезни отмечается отек, зернистость слизистой оболочки, сглаженность ее складок. Сосудистый рисунок в подслизистой основе вследствие диффузной гиперемии и отека слизистой оболочки не определяется, имеются внутри- слизистые петехиальные кровоизлияния. поверхностные мелкие эрозии, располагающиеся отдельными очагами. В более поздней стадии болезни на слизистой оболочке выявляются мелкие язвы, часто сливающиеся между собой и образующие разнообразных размеров и причудливой формы дефекты слизистой оболочки с обильными гнойно-фибринозными наложениями. Отмечается ранимость и контактная кровоточивость слизистой оболочки. Местами слизистая оболочка может быть полностью разрушена и замещена грануляционной тканью так, что отдельные изъязвления не видны. В просвете содержится геморрагический экссудат с примесью слизи, фибрина и обрывков слизистой оболочки. В стадии ремиссии слизистая оболочка становится тусклой, бледной, зернистой, сосудистая сеть выражена плохо. Пролиферативные процессы выражаются как в эпителизации язвенных дефектов, так и в избыточной регопорпции железистого эпителия и в чрезмерном разрастании грануляционной ткани (аденоматозные и фиброзные псевдо полипы).
Колоноскопия позволяет диагностировать ограниченные воспалительные процессы — болезнь Крона, острое воспаление илеоцекального клапана и ряд других заболеваний, объективная диагностика которых другими методами невозможна.
Осложнения при колоноскопии, не часты. Наиболее грозным является перфорация стенки кишки, что требует немедленной хирургической операции; при травме слизистой оболочки и патологических очагов возможно кровотечение. Последнее чаще наблюдается после хирургических манипуляций, выполненных через фиброскоп (щипчиковая и петельная биопсия, электрокоагуляция, полипэктомия). Из общих осложнений отмечается нарушение ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, описана даже остановка сердца), что диктует необходимость к адекватной медикаментозной подготовки.
Специальные манипуляции при колоноскопин. С появлением фиброволоконных эндоскопов возник новый раздел хирургии — эндоскопическая хирургия — выполнение с помощью эндоскопа ряда операций, по лечебной эффективности равных полостным хирургическим вмешательствам. В первую очередь это относится к удалению полипов толстой кишки, потенциальная опасность малигнизации которых общепризнана. Полипэктомия осуществляется гибкими петлями, вводимыми через инструментальный канал аппарата. Петлю накидывают на основание полипа, затягивают и путем смены режима резания и коагуляции производят его электроотсечение. При наличии множественных полипов электроотсечение их начинают с проксимально расположенного полипа. Эндоскопическая полипэктомия позволяет избежать лапаро и колотомии и сильно уменьшает сроки стационарного лечения больных полипозом толстой кишки. При нарушении техники операции может произойти перфорация кишки, кровотечение. Полипэктомия — технически сложная манипуляция, ее может выполнять лишь врач, хорошо владеющий методом Колоноскопии.
С помощью Колоноскопии возможна электрокоагуляция кровоточащих участков слизистой оболочки, извлечение инородных тел, разрушение копролитов и др.
Первые попытки эндоскопического исследования ободочной кишки были предприняты Деддишем и Форуетером (М. Deddish, W. Fairweatner) в 1953 и заключались во введении в просвет кишки после ее резекции или через специальное колотомическое отверстие ректоскопа или торакоскопа. Но этот метод не нашел огромного распространения из-за опасности развития осложнений.
Появление гибких эндоскопов с волоконной оптикой открыло перспективы для эндоскопического исследования толстой кишки (фиброколоноскопии). Первым о применении фиброволоконного эндоскопа для обследования толстой кишки сообщил Терилл (R. Turell, 1963), который вводил неуправляемый эндоскоп по специальным трубкам. Способы введения эндоскопа в толстую кишку по особенному зонду, проведенному через рот до заднепроходного отверстия, а также по тонкой синтетической струне, проводимой через инструментальный канал колоноскопа, не получили распространения. Существенными недостатками методов чрескишечной интубации являются длительность пассажа проводника и невозможность применения его при препятствиях в кишечнике.
Создание колоноскопов с управляемым дистальным концом сделало возможным ретроградное проведение эндоскопа во все отделы толстой кишки без проводников и направителей.
Показания к колоноскопии определяются ее высокими диагностическими возможностями; с ее помощью можно проводить ряд лечебных манипуляций.
Плановая диагностическая колоноскопия показана:
1) при подозрении на возможное заражение толстой кишки, когда клинические, лабораторные и рентгенологические данные не позволяют достоверно установить диагноз;
2) при предраковых заражениях толстой кишки;
3) пациентам, перенесшим операцию по поводу опухоли толстой кишки, находящимся на диспансерном учете;
4) больным, которым необходимо для уточнения диагноза провести гистологические исследование слизистой оболочки кишки (колонобиопсия).
Экстренная диагностическая колоноскопия показана: 1) при острых хирургических заболеваниях толстой кишки, основным симптомом которых является кишечное кровотечение; 2) при толстокишечной непроходимости, когда обычные методы экстренной диагностики не позволяют установить причину ее и локализацию; 3) при инородных телах толстой кишки.
Лечебная колоноскопия показана для проведения с помощью колоноскопа лечебных манипуляций — удаление инородных тел, электрокоагуляция или электроэксцизия полипов, остановка кровотечения, прицельное введение лекарственных препаратов и др.
Противопоказания к колоноскопии обусловлены общими и местными причинами. К общим относятся резко выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, коматозные состояния. Относительными противопоказаниями являются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, перенесенные инфаркты и инсульты.
Местные противопоказания — заболевания и состояния толстой кишки, при которых имеется повышенная опасность нарушения целостности стенки кишки (запущенные формы язвенного колита, выраженный дивертикулит, первые дни после операций на кишке), острые воспалительные заражения аноректальной зоны.
Колоноскопы. Эндоскопические приборы, предназначенные для осмотра толстой кишки, сконструированы по тем же принципам, что и другие эндоскопы, отличаются от них лишь диаметром и длиной главной части.
В зависимости от длины рабочей части колоноскопы делятся на сигмоскопы (длина до 1100 мм) и собственно колоноскопы (длина 1000— 1900 мм). Дистальный конец колоноскопов имеет оптическую систему прямого обзора и может быть активно изогнут в одной или двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Все Приборы оборудованы автоматической системой подачи и отсасывания воздуха и жидкостей, инструментальным каналом и мощным «холодным» источником света.
Для выполнения различных хирургических манипуляций используют специальные колопоскопы с двумя инструментальными каналами. Современные эндоскопы позволяют проводить фото- и киносъемку, делать видеомагнитофонные записи.
Подготовка больного. Эффективность колоноскопии во многом зависит от подготовки больного к исследованию. При плановой колоноскопии подготовка начинается за несколько дней до обследования — назначают щадящую бес шлаковую диету. Накануне исследования днем пациенту дают 20—55 г касторового масла, после стула производят очистительную клизму. На ночь повторно ставят очистительную клизму или (но показаниям) сифонную клизму. Подготовка к экстренной К. ограничена во времени, исследование проводят через 30—60 мин. после одной или двух сифонных клизм.
Премедикация и обезболивание не унифицированы. Большинство специалистов применяют медикаментозную подготовку различными сочетаниями седативных средств, анальгетиков и спазмолитиков. К общему обезболиванию многие исследователи относятся отрицательно, т. к. считают очень важным сохранение постоянного контакта с больным во время К.
Техника. Эндоскопическое исследование толстой кишки является технически сложной процедурой, которую производят два человека: врач, осуществляющий управление системами колоноскопа, и медсестра, которая помогает в проведении аппарата по кишечнику, при взятии биопсии, эндоскопических манипуляциях. Пациента ложат на левый бок с присоеденными к животу ногами, после чего конец прибора вводят в ампулу прямой кишки. Непосредственно перед введением рабочую часть прибора колоноскопа покрывают мыльным р-ром или вазелиновым маслом. Положение больного на левом боку наиболее благоприятно для прохождения прибора по сигмовидной ободочной кишке. Введение прибора в вышележащие отделы толстой кишки и дальнейшее исследование осуществляют в положении пациента на спине. Чтобы свести до минимума у пациента неприятные ощущения, возможные при исследовании, инсуффлировать воздух следует только до расправления стенок кишки непосредственно перед дистальным концом колоноскопа. Избыточно введенный в толстую кишку воздух должен быть аспирирован.
Проведение колоноскопа по кишке следует осуществлять под постоянным визуальным контролем. Введение инструмента вслепую, даже под рентгенологическим контролем таит в себе опасность повреждения кишки. Необходимо постоянно видеть просвет кишки и удерживать подвижный дистальный конец в середине просвета кишки, что достигается манипулированием ручками управления колоноскопа.
Если сигмовидная ободочная кишка образует несколько петель, то проведение прибора затруднено, т. к. не происходит передачи поступательного движения конца колоноскопа, а усилие направлено на сгибание его, при этом почти весь колоноскоп располагается в сигмовидной ободочной кишке, растягивая ее, натягивает брыжейку, что вызывает боли. В этом случае оказывается полезным прием «выпрямления кишки». Конечную часть эндоскопа поворачивают за угол, образуемый переходом нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную, быстро сгибают или выпремляют поперек просвета кишки, чем достигается его фиксация, затем эндоскоп медленно извлекают, постоянно контролируя фиксированность дистального конца в достигнутом отделе кишки наглядно или рентгенологически. Но помимо этого сигмовидная ободочная кишка сгибается на колоноскопе и выпрямляется. Весь промежуток кишки уменьшается в несколько раз, колоноскоп выпрямляется, что обеспечивает хорошую передачу поступательного движения, и колоноскоп может быть легко проведен в вышележащие отделы кишки.
Значительные трудности могут появится при проведении прибора по поперечной ободочной кишке, где также возможно петлеобразование, при к-ром кишка опускается до малого таза. В подобных случаях можно, приподняв ножной конец стола, провести прием «выпрямления» кишки, аналогичный вышеописанному для сигмовидной ободочной кишки. При поворачивании прибора через правый (печенный) изгиб ободочной кишки нужно возможно сильное выпрямление дистальных отделов толстой кишки, а иногда и изменение положения больного на столе. По полученной восходящей ободочной кишки дальнейшее проведение колоноскопа вплоть до верхушки слепой кишки и ее осмотр (цекоскопия) обычно не представляют трудностей. Коловоскопом можно осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки (илеоскопия). Однако обнаружение илеоцекального клапана (оаугиниевой заслонки) часто затруднено, т. к. он маскируется складками слепой кишки. Иногда при проведении колоноскопа и для выведения отдельных участков кишки в поле зрения становится необходимой пальпация прибора и кишки через переднюю брюшную стенку, введение в инструментальный канал упругого проводника.
В связи с тем, что ободочная кишка может значительно растягиваться, выносить суждение о локализации патологического очага следует не по длине введенной части колоноскопа, а по месту нахождения дистального конца колоноскопа. Это можно определить по особенностям эндоскопической картины, путем пальпации прибора через переднюю брюшную стенку, по зоне трансиллюминации, данным рентгеноскопии брюшной полости.
Эндоскопическая картина различных отделов ободочной кишки. Слизистая оболочка сигмовидной ободочной кишки розовой окраски с четко прослеживающийся нежной сосудистой сетью в подслизистой основе. При раздувании кишки воздухом просвет ее принимает цилиндрическую форму, но т. к. кишка постоянно изгибается в различных направлениях, то просматривается она на глубину 3—6 см. Полулунные складки слизистой оболочки довольно широкие, закруглены, плавно переходят одна в другую и имеют поперечное и косопоперечное направление. Переход нисходящей ободочной кишки в сигмовидную ободочную определяется по резкому изгибу кишки и выраженной в этом месте поперечной складке. Нисходящая ободочная кишка имеет характерный вид длинного прямого туннеля, ход которого удается обычно видеть сразу на всем протяжении, т. е. на 20— 25 см. Слизистая оболочка ее по цвету мало отличается от цвета сигмовидной ободочной кишки, просвет округлой формы, складки выражены не резко, находятся в поперечном направлении и чередуются равномерно. Левый изгиб ободочной кишки определяется но резко выраженной косо- поперечной складно, за к-рой скрыт вход в поперечную ободочную нитку. Просвет поперечной ободочной кишки, в отличие от нижележащих отделов, имеет довольно четко выраженную треугольную форму с равномерно чередующимися глубокими и остроконечными складками слизистой оболочки. В области правого изгиба ободочной кишки просвет кишки несколько расширяется, складки имеют нечетко выраженное косопоперечное спиралеобразное направленно. Восходящая ободочная кишка имеет цилиндрическую форму и несколько- больший диаметр, чем поперечная ободочная кишка. Слизистая оболочка этого отдела более яркого розового цвета, с выраженным густым сосудистым рисунком, образует мягкие, идущие в поперечном направлении складки. Ход восходящей ободочной кишки удается видеть на значительном протяжении. В области слепой кишки цвет слизистой оболочки становится темнее, просвет значительно расширяется (до 6—8 см), гаустрация выражена, складки остроконечные, идут как в продольном, так и в поперечном направлении. На вершине этих складок, на медиальной стенке слепой кишки, отступя примерно 5 см от купола, открывается вход в подвздошную кишку. Сам илеоцекальный клапан имеет щелевидную, воронкообразную или переходную между ними форму. В одном па углублений между складками купола слепой кишки определяется устье червеобразного отростка, представляющее собой углубление диаметром 2—3 см, по цвету не отличающееся от окружающей слизистой оболочки.
После введения колоноскопа за илеоцекальный клапан удается осмотреть от 10 до 30—40 см терминального отдела подвздошной кишки. Слизистая оболочка тонкой кишки ярко-розового, почти красного цвета, складки ее мелкие, волнообразные, сосудистая сеть чрезвычайно густая и тонкая.
Колоноскопические признаки заболеваний толстой кишки.
Злокачественные опухоли толстой кишки эндоскопически подразделяются на три основные формы: полиповидный рак, раковая язва и инфильтративный рак, наблюдаются и смешанные формы. Цвет раковой опухоли варьирует от ярко-розового или багрово-красного до синюшно-зеленого, что зависит от воспалительных, некротических процессов, наложений слизи, крови, фибрина. Ранние формы рака наблюдаются в виде небольших изъявлений или полиповидных образований. При диагностике их большое значение имеет биопсия.
Полиповидный рак представляет собой бугристую опухоль на широком основании, выступающую в просвет кишки, часто покрытую слизью и фибрином, на ней возможны поверхностные изъязвления.
Раковая язва имеет вид грубой каллезной язвы, выступающей в просвет кишки. Язва имеет подрытые края, дно ее выполнено некротизированными тканями. Вокруг язвы, как правило, наблюдается выраженное перифокальное воспаление.
Инфильтративный рак, захватывая значительные по протяженности участки, характеризуется преимущественно диффузным инфильтративным ростом, обусловливающим превращение кишки в ригидную трубку с толстыми деформированными стенками.
Доброкачественные опухоли. Наиболее часто наблюдаются полипы слизистой оболочки. Они могут быть одиночными, групповыми, множественными и локализоваться во всех отделах толстой кишки. Колоноскопия позволяет установить характер роста полипов на ножке, на широком основании, их размеры развивающиеся осложнения. Аденоматозные полипы обычно имеют гладкую, ровную, блестящую поверхность, мало отличаются по цвету от окружающей слизистой оболочки, часто множественные. Ворсинчатые полипы имеют неправильную форму, мелко дольчатую поверхность, напоминающую цветную капусту, ярко-розовую окраску. Полипы большого размера обычно имеют бугристую поверхность, часто с изъязвлениями, фибринозными или гнойно-не критическими налетами; они отличаются выраженной кровоточивостью, инфильтрацией слизистой оболочки вокруг него, что делает его весьма похожим на злокачественную опухоль. Дифференциальной диагностике помогает применение хромоколоноскопии — окраски слизистой оболочки кишки и полипа раствором метиленового синего. Окончательный диагноз ставят после биопсии полипа.
Дивертикулы толстой кишки выглядят мешотчатыми или воронкообразными углублениями, располагающимися между полулунными складками слизистой оболочки. Шейка дивертикула имеет округлую или овальную форму. Слизистая оболочка кишки без четких границ переходит в слизистую оболочку, покрывающую полость дивертикула.
Колиты. При воспалении толстой кишки изменяются вид слизистой оболочки, ее сосудистый рисунок, складчатость, перистальтика. При Колоноскопии по характерным признакам можно выявить катаральные, катарально- эрозивные, атрофические и субатрофические колиты. Эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите разнообразна и зависит от степени поражения кишки, его распространенности и соотношения деструктивных и репаративных процессов. При легком течении болезни отмечается отек, зернистость слизистой оболочки, сглаженность ее складок. Сосудистый рисунок в подслизистой основе вследствие диффузной гиперемии и отека слизистой оболочки не определяется, имеются внутри- слизистые петехиальные кровоизлияния. поверхностные мелкие эрозии, располагающиеся отдельными очагами. В более поздней стадии болезни на слизистой оболочке выявляются мелкие язвы, часто сливающиеся между собой и образующие разнообразных размеров и причудливой формы дефекты слизистой оболочки с обильными гнойно-фибринозными наложениями. Отмечается ранимость и контактная кровоточивость слизистой оболочки. Местами слизистая оболочка может быть полностью разрушена и замещена грануляционной тканью так, что отдельные изъязвления не видны. В просвете содержится геморрагический экссудат с примесью слизи, фибрина и обрывков слизистой оболочки. В стадии ремиссии слизистая оболочка становится тусклой, бледной, зернистой, сосудистая сеть выражена плохо. Пролиферативные процессы выражаются как в эпителизации язвенных дефектов, так и в избыточной регопорпции железистого эпителия и в чрезмерном разрастании грануляционной ткани (аденоматозные и фиброзные псевдо полипы).
Колоноскопия позволяет диагностировать ограниченные воспалительные процессы — болезнь Крона, острое воспаление илеоцекального клапана и ряд других заболеваний, объективная диагностика которых другими методами невозможна.
Осложнения при колоноскопии, не часты. Наиболее грозным является перфорация стенки кишки, что требует немедленной хирургической операции; при травме слизистой оболочки и патологических очагов возможно кровотечение. Последнее чаще наблюдается после хирургических манипуляций, выполненных через фиброскоп (щипчиковая и петельная биопсия, электрокоагуляция, полипэктомия). Из общих осложнений отмечается нарушение ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, описана даже остановка сердца), что диктует необходимость к адекватной медикаментозной подготовки.
Специальные манипуляции при колоноскопин. С появлением фиброволоконных эндоскопов возник новый раздел хирургии — эндоскопическая хирургия — выполнение с помощью эндоскопа ряда операций, по лечебной эффективности равных полостным хирургическим вмешательствам. В первую очередь это относится к удалению полипов толстой кишки, потенциальная опасность малигнизации которых общепризнана. Полипэктомия осуществляется гибкими петлями, вводимыми через инструментальный канал аппарата. Петлю накидывают на основание полипа, затягивают и путем смены режима резания и коагуляции производят его электроотсечение. При наличии множественных полипов электроотсечение их начинают с проксимально расположенного полипа. Эндоскопическая полипэктомия позволяет избежать лапаро и колотомии и сильно уменьшает сроки стационарного лечения больных полипозом толстой кишки. При нарушении техники операции может произойти перфорация кишки, кровотечение. Полипэктомия — технически сложная манипуляция, ее может выполнять лишь врач, хорошо владеющий методом Колоноскопии.
С помощью Колоноскопии возможна электрокоагуляция кровоточащих участков слизистой оболочки, извлечение инородных тел, разрушение копролитов и др.
Комментариев нет:
Отправить комментарий